CINV分类

• 按发生时间分类
  • 急性CINV：给药后0 - 24小时内发生
  • 延迟性CINV：给药24小时后发生
• 特殊类型
  • 风险期外CINV：超出风险期至下一周期化疗开始发生，是特殊延迟性CINV
  • 预期性CINV：因前次化疗经验，本次化疗前提前出现，恶心较常见
  • 爆发性CINV：规范预防仍出现剧烈呕吐，需解救治疗
  • 难治性CINV：前期规范预防和解救治疗失败后仍发生

CINV风险因素

• 抗肿瘤药物致吐性
  • 静脉化疗药物：分高、中、低、极低4级致吐风险
  • 口服化疗药物：分中 - 高、低 - 极低2级致吐风险
  • 联合化疗：考虑药物相互作用
• 患者自身因素
  • 生理：如年轻、女性、少饮酒、曾发生CINV等
  • 心理：如焦虑、预期性恶心呕吐等
  • 疾病及治疗：如肠梗阻、脑转移、化疗周期等
• 风险评估工具：可借鉴国外Dranitsaris评分系统及在线工具

CINV临床管理

化疗前管理

• CINV宣教和心理护理
  • 知识介绍：常见副反应、治疗原则、止吐药使用等
  • 饮食建议：营造环境，少食多餐，避免刺激性食物
  • 心理支持：健康教育、状态评估及干预
• CINV风险评估
  • 借助工具评估：如Dranitsaris评估表
  • 给药计划制定：高危患者提升致吐风险等级
• 制定规范的CINV预防计划
  • 高致吐化疗（单日）：三药或四药联合方案
  • 高致吐化疗（多日）：含奥氮平四联、延长NK - 1RA给药等方案
  • 中致吐化疗：二联或三药联合方案
  • 低致吐化疗：单一止吐药或暂不用药
  • 轻微致吐化疗：无史不常规给药，呕吐后参照低致吐方案
  • 口服药物：中 - 高风险每日给药，低 - 轻微必要时解救，仅恶心用中成药

化疗中管理

• CINV患者主动报告
  • 使用自陈式评估工具：如MASCC止吐评价工具
  • 记录症状日记：供医务人员参考
• 风险期内CINV的解救治疗
  • 审核预防方案：不规范则修正
  • 排查非化疗因素：针对性处理
  • 调整或增加药物：急性期用5 - HT3RA等，延迟期用NK - 1RA等

化疗后管理

• CINV患者主动报告
  • 自评：用MAT量表或症状自评日记
  • 报告：住院和居家期间报告结果
• 风险期外CINV解救治疗
  • 规范预防：延长阿瑞匹坦给药等
  • 药物治疗：首选NK - 1RA
  • 非药物干预：如脱敏、意象引导等
• 出院宣教
  • 遵医嘱用药
  • 主动报告反应
  • 尝试非药物干预
• 利用电子设备和互联网进行居家管理
  • 患者记录：在智能平台打卡
  • 医护干预：查阅记录，联系指导，开具处方
• 运用综合干预手段防控CINV
  • 中医药治疗：中药方剂、针灸、艾灸，藿香正气液有效
  • 非药物行为治疗：疗效待验证
  • 益生菌制剂：减轻副反应，恢复消化道功能

临床研究建议

研究对象与观察时间

• 建议把“风险期外CINV”作为重要研究对象
  • 主流指南CINV划分：急性期和迟发性，两者时程相加为“CINV风险期”
  • 研究观察期：多数研究从化疗开始至化疗给药完成后4天
  • 关注风险期外CINV原因：患者化疗后恶心呕吐症状持续长，化疗给药方式不同，副反应可能不同
  • 研究结果：四川省多中心真实世界研究发现“风险期外CINV”发生率大于30％；日本III期临床研究发现“长延迟性CINV”发生率约为20％
• 建议延长研究观察时间
  • 现有划分：急性期CINV发生于致吐性化疗给药24小时内，延迟期CINV发生于给药完成后第2～5天
  • 研究情况：不同因素使CINV在真实世界情况复杂，影响时间长；多日高致吐风险化疗CINV持续时间可能更长
  • 建议：研究观察期至少包含一个完整化疗周期，条件允许时延长至多个化疗周期

研究终点与全程管理

• 建议对研究终点进行优化
  • 既往研究终点指标：CINV完全缓解率、无呕吐发生率、完全控制率、CINV完全保护率等
  • 新研究终点：“平均无CINV天数（NCDs）”，能直观反映CINV全周期管理优势
• 建议开展全程管理研究
  • 全程管理意义：优化防控效果，增加患者信任感，改善治疗结果
  • 风险期内CINV预防：联合使用镇吐药物，注意药物相互作用
  • 不同时期CINV研究：关注风险期外、爆发／难治性、预期性CINV，开展个体化治疗研究
  • 出院后患者管理：研发临床操作性强的工具，探索居家CINV管理方法
  • 全程管理体系：纳入医护团队和患者家庭

多学科综合管理研究

• 建议开展多学科综合管理研究
  • 多学科团队：包括肿瘤科、心理卫生、康复科、营养科、中医科、消化科、药剂科等专业人员
  • 目的：提供多样化防控指导，降低CINV影响

讨论

相关RCT与真实世界数据的差异及提示

• RCT数据：主流指南推荐的三联止吐方案对中 - 高致吐风险化疗的CINV的CR基本在70％以上
• 真实世界数据：CINV发生率高于RCT数据，指南依从性低
• 改进措施：推进CINV规范化治疗，提高防控药物可及性

其它建议

• 深入研究不同类型CINV：对风险期外、预期性、爆发性和难治性CINV开展多学科综合干预研究
• 研发新型评估工具：研发更及时、有效、简单、多维度的个体化评估工具
• 中医药作用：中医药配合化疗可减毒、改善生活质量，卫生经济学效价比高
• 关注心理干预：心理精神干预可预防CINV发生或减轻程度
• 发展“互联网＋”模式：“互联网＋护理模式”在CINV护理研究和居家管理方面有前景